申请材料真实性的自我保证声明范文

我公司办理《医疗器械经营企业许可证》，提交如下材料：

1、《申请表》一式二份。

2、《营业执照》复印件一份。

3、《医疗器械经营企业许可证》正、副本原件、复印件各一份。

4、企业法定代表人、企业负责人、质量管理人身份证复印件各一份。

5、企业负责人、质量管理人学历复印件一份。

6、企业负责人、质量管理人个人简历各一份。

7、企业负责人、质量管理人培训记录复印件各一份。

8、经营场所合同复印一份。

9、质量管理人员在岗自我保证声明一份。

本企业各项工作准备就绪，可随时接受现场检查；现场检查时有关人员在岗、文件资料、设施设备齐全；现场检查时能够提供相关证明文件原件（人员学历证明、职称证明、注册地址和生产地址租赁合同等。本企业已对专业技术人员的`资质（学历、职称）进行了真实性核查，满足在职在岗要求。如若不能在贵局安排的时间内接受现场检查，同意申请撤回申报资料。

潮州市新明廊眼镜有限公司新桥贸易部负责人廖春岳保证本企业已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺， 此次提交的以上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。

公司名称（盖章）：

法定代表人 签名：

年 月 日

相关法律责任：

1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请《医疗器械生产企业许可证》的，省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门不予受理或者不予批准，并给予警告，申请人在一年内不得再次申请《医疗器械生产企业许可证》。（《医疗器械生产监督管理办法》（局令第12号）第五十五条）。

2、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《医疗器械生产企业许可证》的，由原发证机关撤销《医疗器械生产企业许可证》；已进行生产的，依照《医疗器械监督管理条例》第三十六条处罚；申请人在三年内不得再次申请该行政许可。（《医疗器械生产监督管理办法》（局令第12号）第五十五条）。