交通事故起诉书（通用13篇）

在办理事务和工作生活中，在处理事务上需要使用起诉书的情况越来越多，起诉书俗称“状子”。它是司法公文中使用频率最大的一个文种。那么一般起诉书是怎么写的呢？以下是小编整理的交通事故起诉书，欢迎大家分享。

交通事故起诉书 1

原告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

案由：交通事故赔偿

请求事项：（写明向法院起诉所要达到的目的）

1、判令被告支付医疗费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费、误工费 元（详附清单）。

2、精神损害赔偿金 元。

3、判令被告承担本案的诉讼费用。

事实和理由：（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）

被告的侵权行为侵犯了原告的健康权，致使原告至今未能恢复正常工作。被告的侵权行为对原告造成了人身伤害、精神痛苦和经济损失，且拒绝对原告所遭受的损失给予赔偿。为维护原告的`合法权益，依据《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件法律适用若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、《道路交通安全法》等有关规定，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

XX人民法院

　　原告：（签名或盖章）

　　X年X月X日

交通事故起诉书 2

甲方（肇事方）：___________________

乙方（受害方）：___________________

丙方（受害方）：___________________

丁方（保险公司）：___________________

一、交通事故基本情况

（一）事故经过：___年_月_日，发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___（车牌号为___）相撞致______________的道路交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。

（二）___交警队对该事故的认定情况：___交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第 __条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的.主要责任；___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任；乘车人___无责任。

二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：

（一）经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：

甲方车辆维修费及其他杂费___元（人民币，以下同）；___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

乙方车辆维修费及其他杂费___元；___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

丙方（乘车人）___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。

以上费用共计___元。

（二）经双方协商，由甲方承担上述费用的60％，计___元；乙方承担上述费用的40％，计___元；甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方___元；支付丙方___元。

（三）丁方需承担甲方所需赔付费用的80％，承担乙方所需赔付费用费用的75％，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。

（四）以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

（五）甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

（六）本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

（七）如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明（包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等）及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准（即甲方60％、乙方40％）分担赔付。

三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。

四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_________仲裁委员会仲裁。

五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，______交警队一份存档备查。

甲方：

乙方：

Ｘ年Ｘ月Ｘ日

Ｘ年Ｘ月Ｘ日

丙方：

丁方（公章）：

Ｘ年Ｘ月Ｘ日

Ｘ年Ｘ月Ｘ日

交通事故起诉书 3

原告：__________，女，汉族，________年____月____日出生，____县人，住____县____镇__________，联系电话：____________________。

被告：__________，男，汉族，________年____月____日出生，____区人，住____区________，联系电话：____________________。

被告：__________，男，汉族，________年____月____日出生，____区人，住____区______，联系电话：____________________。

诉讼请求：

1、依法判令两被告连带赔偿原告的经济损失共计23825.5元，其中，医疗费7730元，继续治疗费5035.5元，住院伙食补助费720元、营养费720元，护理费4560元、误工费4560元、交通费500元。

2、本案诉讼费用由两被告承担。

事实与理由：

________年____月____日____时____分许，原告乘坐被告张____的二轮摩托车前往公司上班，途经莆田市内荔城路与石室路交叉路口与被告驾驶的闽______轻型普通货车发生碰撞，导致交通事故。2______年9月____日，城厢交警大队依法作出第______号道路交通事故认定书，认定两被告负本事故同等责任，原告无责任。事故发生后，原告被送往莆田市第一医院治疗，共治疗24天，由于两被告不再支付医疗费。原告在病情好转的的.情况下出院，医生建议休息叁个月，并门诊继续治疗。之后，原告多次与两被告协调本事故的赔偿事宜，两被告拒不答应。两被告的行为给原告共造成经济损失23825.5元，其中医疗费7730元(16785-9050元)，继续治疗费5035.5元(16785元÷3)，住院伙食补助费720元(30元/天x24天)，营养费720元(30元/天x24天)，护理费4560元(114天x40)，误工费4560元(114天x40)，交通费500元。由于两被告拒不偿还原告的上述经济损失，为此，依据《民事诉讼法》第108条之规定，特向贵院提起诉讼，恳请依法判如所诉。

此致

______区人民法院

　　具状人：________

　　________年________月________日

交通事故起诉书 4

原告：王x，男，汉族，20xx年8月6日生，住xx市开发区施桥镇马桥村刘庄组xx号。

法定代理人：王明（王金之父），男，汉族，1956年10月2日生，住扬州市开发区施桥镇马桥村刘庄组90号。

被告：徐x，男，汉族，1965年9月4日生，住xx市维扬区秋雨东路155号康平苑226幢xx室。

被告：江苏省邮政速递物流有限公司扬州分公司，住所地为扬州市邗江区文汇西路209号。

被告：中国平安财产保险股份有限公司扬州中心支公司，住所扬州市邗江中路471号。

诉讼请求：

1、判令被告支付原告因道路交通事故所受医疗费、护理费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费、财物损失等人民币67938.50元；

2、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

20xx年7月12日16时55分，被告徐传驾驶牌号为苏K32958号轻型封闭货车由南向北行驶至扬州市渡江南路100号门口人行横道处与由东向西步行的原告王金发生交通事故，致使王金受伤。该起事故经扬州市公安局交通巡逻警察支队一大队处理，并作出第0014868号道路交通事故认定书，认定被告徐传驾驶机动车行经人行横道遇行人过马路，未停车让行，承担事故的全部责任。

另查，被告徐传驾驶的'苏K32958号轻型封闭货车已在被告中国平安财产保险股份有限公司扬州中心支公司投保了交通事故责任强制保险，保险期限截止至20xx年1月4日。

原告受伤后被送至江苏省苏北人民医院治疗，并于20xx年11月13日经江苏省苏北人民医院司法鉴定所鉴定为十级伤残。原告应此次事故所受损失为：医疗费1796.5元、护理费4340元、营养费2480元、伤残赔偿金52682元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费840元、交通费300元、财物损失500元，以上合计人民币67938.50元。

原告认为，针对原告因本次交通事故所受损失，被告保险公司应根据有关法律法规的规定，在保险责任限额内直接赔偿原告损失。超出保险公司赔偿责任之外的部分由被告徐传承担。为保护自身权益，特具状诉请人民法院依法公正裁决。

此致

扬州市广陵区人民法院

　　具状人：xxx

　　20xx年1月4日

交通事故起诉书 5

　　原告xxx，女，xx年x月x日生，住xx县xx镇xx村xx组，身份证号xxx，联系电话：xxx。

被告xxx，男，xx年x月x日生，住xx县xx镇xx村xx组，身份证号xxx，联系电话：xxx。被告xxx保险股份有限公司xxx中心支公司。地址：xxx。

负责人：xxx。

诉讼请求

一、依法判决被告xxx赔偿原告xxx暂定经济损失五万余元（具体赔偿数目见原告伤情法医鉴定后再详细列出）；

二、依法判决被告xxx保险股份有限公司xxx中心支公司在交强险和第三者责任险内承担赔偿责任；

三、本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由

xx年x月x日x时x分许，在xx县xx镇xx开发区路段，被告xxx驾驶车牌号为xxx的小型轿车，在左转弯时与原告xxx驾驶无牌号的.普通二轮摩托车发生碰撞，造成原告受伤，两车受损的道路交通事故。事后，原告的伤情在xx县人民医院住院治疗。xx年x月x日xx县公安局交通警察大队道路

交通事故认定书认定：被告xxx负事故的全部责任；原告xxx不负事故责任。另查明，被告xxx在xxx保险股份有限公司xx中心支公司购买了交强险和第三者责任险。

综上所述，被告xxx负事故的全部责任，对原告的损失应当赔偿；被告xxx保险股份有限公司xx中心支公司应当在相应保险赔偿范围内承担责任；原告受伤后，多次向被告追偿损失未果。为了维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第119条的规定，特提起诉讼，请求人民法院依法判决前述诉讼请求。

此致

xx县人民法院

　　具状人：xxx

　　xx年xx月xx日

交通事故起诉书 6

原告：x，性别，汉族，生于20xx年xx月xx日，原在xx公司工作

住址：xx路xx号室，电话：xxxxx

被告：x，性别，汉族，xx公司驾驶员

被告：xx有限公司

法定代表人：x

住所：xx路xx号邮编：xxxxxx电话：xxxx

诉讼请求：

一、赔偿原告医疗费、交通费xxxxx共计xx元；

二、赔偿原告车辆损失费xx元；

三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费xx元；

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

20XX年XX月XX日下午x时，当原告在上班途中，骑车正常行经xx路、xx路路口时，遭遇被告x驾驶的车（牌号为沪x）右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的`自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市xx医院，经门诊诊断，造成原告头底骨折，左颞顶头皮下血肿等。后经xx公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任（见证据x）。原告又于x年x月x日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认“xxxxxxxxx，属x级伤残”（见证据x）。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告因被告的行为导致无法上班。

原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

原告：xxx（签名）

　　20xx年xx月xx日

交通事故起诉书 7

原告：李某，男， 年 月 日出生，汉族， 省 县人，现住，身份证号： 电话：

被告一：王某， 男， 年 月 日出生，汉族， 省县人，现住 ，身份证号： ，电话：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：，联系电话：

被告三：某保险公司，住所地：

负责人：，联系电话：

诉讼请求事项：

1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计 元。

2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;

3、由三被告承担本案全部诉讼费。

事实和理由：

x年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云A6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的'交通事故。该事故经 县公安交通警察大队出具 字[x]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。(见证据1)云A6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为 。(见证据6)

事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云A6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往 医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告 骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2)

原告李某于x年12月1日经 神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费x0元，自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。

综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。

此致

人民法院

具状人：

　　年 月 日

交通事故起诉书 8

原告：X，性别，汉族，生于XX年X月X日，原在XX公司工作

住址：XX路XX号室，电话：XXX

被告：X，性别，汉族，XX公司驾驶员

被告：XX有限公司

法定代表人：X

住所：XX路XX号邮编：XX电话：XX

诉讼请求：

一、赔偿原告医疗费、交通费XXX共计元；

二、赔偿原告车辆损失费元；

三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费元；

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

X年X月X日下午X时，当原告在上班途中，骑车正常行经XX路、XX路路口时，遭遇被告X驾驶的车（牌号为沪X）右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市XX医院，经门诊诊断，造成原告头底骨折，左颞顶头皮下血肿等。后经XX公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任（见证据X）。原告又于X年X月X日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认“XXX，属X级伤残”（见证据X）。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告因被告的行为导致无法上班。

原告认为：被告的`行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

XX市XX区人民法院

　　原告：X（签名）

　　XX年XX月X日

交通事故起诉书 9

原告：_____，女，汉族，40岁，住址：_____市_____县_____路_____号，身份证号：______________________________

被告：_____，男，汉族，45岁，住址：_____市_____区_____路_____号，身份证号：______________________________

诉讼请求

一、依法判令被告承担因交通事故给我造成的各项损失共计人民币66588.25元(包括医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、交通费、营养费、伙食补助金、后续治疗费、精神损害赔偿金)。

二、由被告承担本案诉讼费用。

事实与理由

_____年____月____日____时____分，被告_________驾驶无号牌两轮摩托车沿_____开发区_____路由东向西行驶至与_____大街十字路口时，与同向行驶的骑自行车的_____相刮，造成_____受伤。_____于_____年____月____日至_____年____月____日在_____市第二医院住院治疗，共住院X天。经_____医学院附属第一医院法医司法鉴定所鉴定，_____的伤残程度为十级。_____年____月____日，_____市开发区公安分局交巡警大队下达了交通事故认定书，认定被告_____承担此事故的.全部责任，原告_____无责任。被告的行为给原告的身心均造成了巨大伤害，被告已给付医疗费_____元，故依法请求法院支持原告的诉讼请求，保护原告的合法权益。

　　起诉人：________

　　____年____月____日

交通事故起诉书 10

原告：_________________乙_____，女，汉族，生于19__________年__________月__________日，原在__________有限公司工作

住址：_________________路__________花苑__________号_______________室，电话：_____________

被告：_________________甲_____，男，汉族，上海__________有限公司驾驶员

被告：_________________上海__________有限公司

法定代表人：_________________李_____

住所：_________________上海市__________路__________号

邮编：_________________20xx年30电话：_____________

诉讼请求：_________________

一、判令被告赔偿原告各项损失__________元;(附清单)

二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费：_________________20xx年0元;

三、赔偿原告助动车损失费：_________________5000元;

四、律师代理费4000元由被告承担;

五、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：_________________

20_____年__________月__________日下午__________：_________________，当原告乙在上班途中，骑助动车正常行经__________路、__________路路口时，遭遇被告甲驾驶的小客车(牌号为_________________)右转弯撞击，致使原告乙头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告乙的'助动车严重损坏。事故发生后原告乙被送往市六人民医院，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经__________公安分局交巡警支队认定，被告甲对上述事故承担全部责任，原告乙无责任(见证据1)。原告又于20_____年__________月__________日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认

“路交通事故致(事故后出现的病遗症)，属十级伤残”

(见证据2)。又于20_____年__________月__________日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告乙胪脑受伤，市六人民医院于20_____年__________月__________日出曾出具入院通知书，要求原告乙应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告乙经济窘迫而被告甲拒绝作任何赔偿的情况下，原告乙不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告甲处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失5000元。

综上所述，原告认为：_________________被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

___________人民法院

　　具状人：___________

　　____年_____月_____日

交通事故起诉书 11

原告：xx，男，汉族，1979年4月20日出生，xxxx人。现住xxxx。电话：xx

被告：xx，男，汉族，身份证号：xx，xxxx人。电话：xx

被告：xx，男，汉族，身份证号：xx，住xxxx。

被告：xxxx财产保险股份有限公司保定中心支公司。电话：xxxx

法定代表人：xxxx职务：总经理

地址：xx。

案由：机动车交通事故责任纠纷

诉讼请求：

一、请求依法判令被告赔偿原告因道路交通事故致人伤残的各项损失共计133200.29元人民币。

二、本案诉讼费及其他费用全部由被告承担。

事实及理由：

xx年12月06日14时50分许，被告xx驾驶冀Fxx轿车沿朝阳南大街中华联合财产保险股份有限公司门前道路由北向南行驶时与行人xx(原告)发生交通事故，致原告xx受伤。xx市公安局交警支队三大队认定，被告xx违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第七十条之规定，是造成事故的全部原因，承担事故的全部责任，原告不承担责任。

经xx市第二医院诊断为左踝关节骨折脱位(旋前外旋Ⅳ°)。后经xx市道路事故伤残鉴定委员会评定为十级伤残，左下肢功能丧失10%以上。两次手术过后，患足仍不可负重，需继续治疗。可见，被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，造成损失包括医疗费21280.59元，被告xx已支付19000元；误工费41367元；护理费13800元；住院伙食补助费1500；营养费1500元；轮椅600元；便座、复印、行军床192元；鉴定费1664.8元；伤残赔偿金36584.4元；二次手术费7000；交通费500元；被扶养人生活费16211.5元；精神损失费1万元，共计133200.29元人民币。

综上，被告之行为给原告造成的不仅仅是身体的伤害，更带来了巨大的.经济和精神负担，为维护原告的合法权益，特依据《道路交通安全法》、《民事诉讼法》之规定，向人民法院提起诉讼，敬请贵院依法审理，判如所请!

此致

xxxx人民法院

具状人：xxx

　　xxxx年7月9日

交通事故起诉书 12

原告：xxx，男，1990年5月1日出生，汉族，住徐水县崔庄镇xx村。

被告：xxx，男，成年，汉族，住定兴县固城镇三里铺村xx号。

被告：

法定代表人：xxx 职务：系公司总经理

住址：保定市朝阳南大街xx号。

请求事项：

1、判令两被告连带赔偿原告垫付的二次治疗费186799.92元（含换血费用529.5元、法医鉴定费1395.05元）、残疾赔偿金61800元、残疾辅助器具费482670元、营养费765元、住院伙食费8500元、误工费6755.53元、护理费13511.06元、二次手术费7500元、精神损害抚慰金50000元，共计820xx年6元人民币，鉴于被告蔡金森对事故负主要责任，因此要求支付原告各项损失共574158.24元人民币。

2、被告中华联合财产保险股份有限公司保定中心支公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任；

3、由被告承担本案诉讼费。

事实和理由：

20xx年5月6日21时40分，被告xxx驾驶冀 、冀 号半挂车，沿徐新公路由西向东行驶到崔庄电信局西侧左转弯调头时，与由西向东原告驾驶的二轮摩托车发生碰撞，造成原告受伤、车辆毁损的交通事故。该事故经徐水县公安交通警察大队认定：原告应负次要责任，被告xxx应负事故的'主要责任。事故发生后，经徐水县人民法院（20xx年）徐民初字第1023号民事判决书判令被告中华联合财产保险股份有限公司保定中心支公司赔偿原告36892.86元人民币、被告xxx赔偿原告139393.92元人民币。随后因原告身体未康复，又继续在中国人民解放军第二炮兵总医院继续住院治疗164天（20xx年年12月11日至20xx年5月24日），后经鉴定原告构成4级伤残。

综上所述，此次事故造成年仅20岁的原告严重残疾，至今不能生活自理，给原告的身心造成极大的伤害，也给原告的家庭造成了极大的不方便。为维护原告的合法权益，特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。

此致

xxx人民法院

　　具状人：xxx

　　20xx年12月2日

交通事故起诉书 13

原告：姓名，性别，民族，出生年月日，身份证号，住址，电话。

被告：姓名，性别，民族，出生年月日，身份证号，住址，电话。

被告：公司名称，住所地，统一社会信用代码，电话。

法定代表人：姓名，职务。

诉讼请求：

1、被告XXXX赔偿原告损失XXXXXXXX元；

2、被告XXXXXXXX在交强险限额内优先承担赔偿责任；

3、被告XXXXX承担本案诉讼费用。

事实与理由：

XXXX年XX月XX日XX点左右，被告XX驾驶豫A XXXX牌小汽车沿XX自东向西行驶至XX路口与驾驶电动自行车自北向南行驶的原告相撞，造成原告受伤，两车损坏的`交通事故。经XX交通巡逻警察大队作出事故认定，被告XX负事故主要责任，原告负次要责任。被告驾驶的机动车在被告XX投保交强险和XX万元商业三者险。原告因车祸住院治疗XX天，产生经济损失，现无法就赔偿数额达成一致，为维护合法权益，依据民事诉讼法有关规定，特向贵院起诉，请予判决。

此致

XXXX人民法院

　　具状人：XX

　　XXXX年XX月XX日