医院患者介绍信范本
介绍患者前往的`医撩机关名
此人在日本被诊断患有结核并正在进行治疗。由于患者不得不回国,希望回国后能给予继续治疗,并将治疗经过及结果通知元保健医疗机关。
元保健医疗机关 姓名
1)患者情报
姓名 结核发生动向调查ID
国名 性别(1:男、2:女)
出生年月日 西历 年 月 日
本国内住址
2)过去的结核治疗史
1)初次治疗、 2)再次治疗(前次处方 治疗结果 )
3)检查结果
1)细菌检查
咯痰涂抹检查结果 1:涂抹阳性( ) 2:阴性 3:检查中
咯痰涂抹检查结果 1:培养阳性 2:阴性 3:检查中
药剂感受性检查结果
INH ( μg/ml) 1:耐性 2:感性 3:其它
RFP ( μg/ml) 1:耐性 2:感性 3:其它
SM ( μg/ml) 1:耐性 2:感性 3:其它
EB ( μg/ml) 1:耐性 2:感性 3:其它
2)其它检查所见(HIV、肝疾患、糖尿病等)
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