大病救助申请书

在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天，我们会使用上申请书，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。写起申请书来就毫无头绪？以下是小编为大家收集的大病救助申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

大病救助申请书1

被救助船舶所有人名称：

地址：

电话：

传真：

号船舶(船旗国：船籍港：的船长(或船舶所有人)代表号船舶、船上货物、运费、燃料、物料和其他财产的所有人(下称"被救助方")同(救助方名称)(地址：电话：传真：)的代表签订本合同。

第一条救助方应以应有的谨慎救助号船舶及/或船上货物、运费、燃料、物料和其他财产，并将它们送到或以后商定的其它地点，如果没有上述约定或商定地点，可送往任一安全地点。

当获救的船舶及/或其它财产已被送到前款规定的地点时，被救助方应及时接受救助方提出的合理的移交要求;如未及时接受，被救助方应对非属救助方过失造成的后果负责。

第二条被救助方应与救助方通力合作，包括获得准许进入合同第一条规定的地点;提供救助方合理使用船上的机器、装置、设备、锚、锚链、物料和其他属具，但救助方不应无故损坏、抛弃或牺牲上述物件或其他被救财产。

第三条救助方有义务在合理需要的情况下，寻求其他救助方援助。

被救助方或船长合理要求其他救助方参与救助作业时，救助方应接受此种要求，但要求不合理的，原救助方的救助报酬金额不受影响。

第四条在救助作业过程中，救助方和被救助方、船长均有义务以应有的谨慎防止或减少环境污染损害。

第五条除本合同第九条规定外，救助方对本合同规定的救助标的进行救助，取得效果(包括取得部分效果)的，有权获得救助报酬;未取得效果的，无权获得救助报酬。

第六条在救助作业中救助人命的救助方，对获救人员不得请求酬金，但是有权从救助船舶或其他财产、防止或减少环境污染损害的救助方获得的救助款项中，获得合理的份额。

第七条确定救助报酬，应体现对救助作业的鼓励，并综合考虑下列各项因素：

(一)船舶和其他财产的获救价值;

(二)救助方在防止或减少环境污染损害方面的技能和努力;

(三)救助方的救助成效;

(四)危险的性质和程度;

(五)救助方在救助船舶、其他财产和人命方面的技能和努力;

(六)救助方所用的时间、支出的费用和遭受的损失;

(七)救助方或者救助设备所冒的责任风险和其他风险;

(八)救助方提供救助服务的及时性;

(九)用于救助作业的船舶和其他设各的可用性和使用情况;

(十)救助设备的备用状况、效能和设备的价值。救助报酬金额不得超过船舶和其他财产的获救价值。

第八条由于救助方的过失致使救助作业成为必需或更加困难的，或者救助方有欺诈或其他不诚实行为的，应当取消或减少向救助方支付的救助款项。

第九条对构成环境污染损害危险的船舶或船上货物进行的救助，救助方依照本合同第七条规定所获得的救助报酬，少于依照本条规定可以得到的特别补偿的，救助方有权依照本条规定，从船舶所有人处获得相当于救助费用的特别补偿。

救助方进行前款规定的救助，取得防止或减少环境污染损害效果的，船舶所有人依照前款规定应向救助方支付的特别补偿，可以另行增加，增加的数额可以达到救助费用的百分三十。如果根据本合同第十五条组成的仲裁庭认为适当，并且考虑本合同第七条第一款规定的各项因素，可以裁决进一步增加特别补偿，但在任何情况下，增加部分的总数额不得超过救助费用的百分之一百。

本条所称救助费用，是指救助方在救助作业中直接支付的合理费用和实际使用的救助设备、投入救助人员的合理费用。确定救助费用应当考虑本合同第七条第一款第(八)、(九)、(十)项规定的各项因素。

在任何情况下，本条规定的全部特别补偿，只有超过救助方依照本合同第七条规定能够获得的救助报酬时，方可支付，支付金额为特别补偿超过救助报酬的差额部分。

由干救助方的过失未能防止或减少环境污染损害的，可以全部或部分地剥夺救助方获得特别补偿的权利。

第十条为了保全救助方应得的救助报酬，在救助作业结束后，被救助方应根据救助方的要求，在XX银行工作日内(法定节假日除外)提供满意的担保。

船舶所有人及其雇佣人、代理人应在获救的货物交还前，尽力使货物所有人对其应承担的救助报酬提供满意的担保。

在按本条第一款规定提供担保以前，未经救助方书面同意，不得将获救船舶和其他财产从救助作业完成后最初抵达的港口或地点移走。如果救助方有理由认为被救助方将要违反或企图违反本款规定，有权申请采取财产保全措施。

上述担保金额应包括利息和进行仲裁可能发生的合理费用在内。

第十一条在本合同第九条的规定可能适用的情况下，船舶所有人应根据救助方的合理要求提供满意的担保。

第十二条如果在签订本合同之前，被救助方或船长没有明确和合理制止，救助方对遇险的船舶及/或船上货物、运费、燃料、物料和其他财产已提供了本合同所指的全部或部分救助服务，本合同的规定应适用于这种服务。

第十三条本合同是由船长或船舶所有人代表船舶、船上货物、运费、燃料、物料和其他财产的所有人签订的，各所有人应各自履行本合同规定的义务。

救助报酬金额应由获救船舶和其他获救财产的各所有人，按照船舶和其他财产各自的获救价值占全部获救价值的比例承担。

第十四条参加同一救助作业的各救助方的救助报酬及/或特别补偿，根据第七、八、九条的规定由各方协商确定。

第十五条救助方和被救助方之间以及签订本合同的各救助方及/或各被救助方相互间根据本合同所发生的或与本合同有关的一切争议，均应提交中国海事仲裁委员会(下称"仲裁委员会")仲裁解决。

仲裁委员会依照该会仲裁规则规定的程序进行仲裁。依据仲裁委员会仲裁规则组成的仲裁庭，有权根据救助方的请求，在合理条件下，作出中间裁决或部分裁决，要求被救助方向救助方先行支付适当的金额。被救助方根据仲裁庭上述裁决先行支付的金额，其提供的担保金额应作相应扣减。

仲裁委员会的裁决是终局的，对所有当事人均有约束力。

第十六条除另有明确约定外，本合同和根据本合同进行的仲裁适用中华人民共和国法律。

第十七条本合同前言中所列名称、地址、传真号、电传号和编码如有变更，应立即通知仲裁委员会和对方。否则，一切按该地址邮寄的信件、文件等及按该号码传送的传真和电传，仲裁委员会或仲裁庭认为已经过合理的时间即视为已经送达。

签字：

代表救助方：代表被救助方：

大病救助申请书2

尊敬的各级领导：

我叫xx，男，现年xx岁，家住xx镇xx村xx组。家有爸爸，妈妈，妻子，儿子等5口人。20xx年9月15日，我不幸患上癫痫病，病情非常严重，病发时处于昏迷状态，需立即住院治疗，遂于20xx年9月15日在xx省唐都医院住院治疗，20xx年10月25日出院。期间共花费xxxx元，合作医疗报销xxxx元，个人支付xxxx元。

近年来，我因生意经营不善，家庭拖累过重，心理压力过大，导致患上严重的.抑郁症，曾先后在xx省唐都医院、xx省西京医院住院救治，负债20多万元，但疗效甚微，现在病情时好时坏，生活不能自理。如今这些对我这个已经负债累累、处于风雨飘摇之中的家庭来说无疑是雪上加霜，妻子为了照顾我衣食起居又无法外出打工挣钱。我家5口人的生活重担落在了年老体弱的父母身上，为了帮我治病，父母拖着疲惫不堪的身体常年累月在我家3亩责任田里挣命，全家人省吃俭用，节衣缩食，然而这些与巨额债务相比又怎能不是杯水车薪？

我家陷入了举步维艰的地步！我家住农村，本已负债累累，又没什么经济来源，加之我又失去了自理能力，然而我这种病仍需定期检查和终身服药，我的家庭已不堪重负，我的后续治疗费用我的救命钱从何而来？为此，我向各级政府主管部门申请大病救助，敬请各级领导看在我父母年事已高，体弱多病，看在我家人终日以泪洗面的份上予以审查批准，以解决我们的生存危机。

此致

敬礼！

xxx

　　20xx年x月x日

大病救助申请书3

xx人民政府民政所：

本人xx，男，58岁，系柴家门镇二十里铺村二十里铺社村民。因病灾造成家庭困难，请求给予大病补助。

本人全家有7口人，由于没有固定的经济来源，家庭生活省吃俭用勉强度日。20xx年申请人身患肝癌，经诊断需化疗治疗，每年需要花销数十万元的医疗费，至今尚未痊愈。又于20xx在兰州陆军总院住院治疗4次，住院期间花费20余万元，东凑西借现负债18万元，造成本人的后期治疗和家庭生活毫无保障，根据国家有关农村贫困户大病补助的相关规定，本人的家庭情况符合大病补助条件。特向柴家门镇人民政府民政所提出申请，请求给予本人大病补助，以救助申请人后期治疗为盼。

申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

大病救助申请书4

研究生处：

我叫张，系法学院九七级刑法学研究生。我来自省市一个贫穷落后的山区，一家七口人。上有爷爷奶奶，下有一个弟弟，一个妹妹，正在上学，而我又在读研究生，一家人的全部费用均靠父母守着的那几亩薄地的收入。我由于是自费生，家里已为我欠下了近万元的债务，每每念及这些，我总是心存深深的愧疚，惟有以加倍的发奋领悟来报答他们。

最近听说研究生处要发放一笔困难补助金，我本不愿给学校添麻烦，但觉得若能拿到困难补助，也能够减轻些家里的负担，因此特此提出申请，望能批准。

此致

敬礼

　　学生：______

　　_______年_______月_______日

大病救助申请书5

尊敬的上级领导:

我名xx，男，×岁，x号xx，家住x镇x村x组。本人一贯遵纪守法，勤俭持家，虽然上有七旬老父，下有年幼上学的儿子，妻子长年疾病缠身不能干活，但我长年在外做泥工，省吃俭用着也能勉强养家糊口、维持生活。现因身患结肠癌，住院、手术等已花去治疗费用近四万元，并且后期七次化疗仍需近三万元，这令我本以困难的家庭雪上加霜，举步维艰。加之我另患有肾结石、胃溃疡，亦需另治，可我术后仍需长期休养，不能外出务工挣钱。故特请求上级x予以救助，解决我的最低生活保障金，以解我倒悬之苦，救我家于危难之中，本人及全家将不胜感激。特此报告，望予批准为盼。

此致

敬礼！

　　申请人：xx

　　20xx年x月x日

大病救助申请书6

尊敬的社区领导：

您好！

本人和丈夫都是**县**区**乡**厂的职工，我患有先天性小儿麻痹症，现寄宿在**社区**公寓，**年双双下岗以来，我们一直没有工作，也没有固定的生活来源，（在这里加些具体的家庭困难情况……）。幸好，我听说我们的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。于是商量之后，我夫妇二人特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

我有理由相信党，相信会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！

此致

敬礼！

申请人：XXX

XXXX年XX月XX日

大病救助申请书7

尊敬的上级领导：

我名xx，男，×岁，身份证号xx，家住x镇x村x组。本人一贯遵纪守法，勤俭持家，虽然上有七旬老父，下有年幼上学的儿子，妻子长年疾病缠身不能干活，但我长年在外做泥工，省吃俭用着也能勉强养家糊口、维持生活。现因身患结肠癌，住院、手术等已花去治疗费用近四万元，并且后期七次化疗仍需近三万元，这令我本以困难的家庭雪上加霜，举步维艰。加之我另患有肾结石、胃溃疡，亦需另治，可我术后仍需长期休养，不能外出务工挣钱。故特请求上级政府予以救助，解决我的最低生活保障金，以解我倒悬之苦，救我家于危难之中，本人及全家将不胜感激。特此报告，望予批准为盼。

此致

敬礼！

　　申请人：XXX

　　申请日期：XXXX年XX月XX日

大病救助申请书8

民政部门：

本人xxx，女，xx族，现年xx岁，家住xxx村。

我于20xx年X月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。于是，20xx年X月XX日住进遵义医学院，并于20xx年X月XX日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗XX天，花去费用XX万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢？万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助！

此致

敬礼！

申请人：xxx

申请日期：

大病救助申请书9

尊敬的民政局领导：

您好！

我是xx省xx县xx乡xx村xx组黄xx，现年72岁，家中没有稳定的经济来源，长期以务农及国家低保补助为生。家中三口人，妻子现年70岁，不幸于3年前患上“慢性肾炎”，曾多次住院治疗，于20xx年12月在贵阳医学院第二附属医院及xx县人民医院诊断为：慢性肾功能衰竭、高血压病、高血压性心脏病、极重型肺炎、慢性贫血（重度）、低蛋白血症等不治之症。

今年03月01日因“左足严重感染致组织坏死”再次于我县县医院住院治疗。我因患有高血压、冠心病等慢性疾病，长期服药治疗，病情反复发作，使我丧失了正常的劳动能力。我夫妻二人曾认养一子，但儿子早年就外出打工，常年不与家里联系，现已杳无音讯。妻子长期住院已花费医药费近3万余元，这对我这老弱病残的家庭来说无疑是雪上加霜。现生活举步维艰，万般无奈的情况下，特恳请政府伸出援助之手拉我家一把，给予我大病救助以度过目前的艰难时日。

望相关领导予帮扶为谢！

此致

敬礼！

　　申请人：xx

　　20xx年x月x日

大病救助申请书10

民政部门：

本人，女，族，现年岁，家住村。

我于_________年8月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，务必立刻做心脏手术，换心脏瓣膜。于是，_________年9月5日住进遵义医学院，并于_________年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天，花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的家庭负债累累，我又失去了劳动潜质，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎样办呢万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮忙!

此致

敬礼!

申请人：xxx

xx年xx月xx日

大病救助申请书11

我叫x，男(女)x年x月出生。原系x公司职工，x年x月退休后移交到x街道x社区。xx年x月患尿毒症，每周透析x次，爱人、子女工作生活情况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

此致

敬礼!

　　申请人：

　　20xx年x月x日

大病救助申请书12

XX街道（社区）：

我叫xx，男（女）XX年XX月出生。原系X公司职工，XX年XX月退休后移交到XX街道XX社区。XX年XX月患尿毒症，每周透析XX次，爱人、子女工作生活情况（略），由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

如下是一个下岗职工在县网站咨询“有大病如何申请困难补助”的民政局的回复：

根据我县城乡医疗救助文件规定，低保对象可申请医疗救助。

一、救助标准为：

按个人自付部分的30%给予救助。

二、申请和审批程序：

1、个人提出书面申请，填写《城乡医疗救助申请表》，并提供本人户口，身份证及相关证件，并提交医院正式医疗收费收据，疾病证明等相关资料

2、送交居委会评议

3、街道办审核

4、县民政部门审批。

　　申请人

　　日期

大病救助申请书13

XXX民政部门：

我叫XXX，男，汉族，现年XX岁，XX县人，现居住于XX县XXX村。

我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年X月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！

此致

敬礼！

　　申请人：XXX

　　申请时间：XXXX

大病救助申请书14

xxxxxx人民政府民政所:

本人xxxxxx，男，58岁，系柴家门镇二十里铺村二十里铺社村民。因为病灾造成家庭困难，请求给予大病补助。

本人全家有7口人，由于没有固定的经济来源，家庭生活省吃俭用勉强度日。20xx年申请人身患肝癌，经诊断需化疗治疗，每年需要花销数十万元的医疗费，至今尚未痊愈。又在20xx在兰州陆军总院住院治疗4次，住院期间花费20余万元，东凑西借现负债18万元，造成本人的后期治疗和家庭生活毫无保障，根据国家有关农村贫困户大病补助的相关规定，本人的家庭情况符合大病补助条件。特向柴家门镇人民政府民政所提出申请，请求给予本人大病补助，以救助申请人后期治疗为盼。

此致

敬礼！

　　申请人：××××

　　申请时间：×××年×××月×××日

大病救助申请书15

xxxx人民政府民政办：

申请人：xxx，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住xx镇xxxx村民委xxxx小组14号。

我因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在xxxx医院、xxxx县中医院、xxxx县老医院及市医院进行检查治疗。最终在xxxx州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：

首先在xxxx医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：980元。其次在xxxx县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：1448.4元。

再次在xxxx老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：2307.9元。

最后在xxxx州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币：11735元。

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币：3600元。

病人医药费用总合币：16471.3元。交通护理费用合币：3600元。两项合币：20071.3元。

因我家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现我已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。

因此，我特向xxxx宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助，望贵单位给予我大病的救助为谢!我及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽!

此敬

敬礼!

申请人：xxx

　　xx年xx月xx日