医院实习申请书范文模板

姓名性别

专业、年级、班级学习成绩

综合测评成绩获奖学金次数

是否党员是否学生干部

是否考研拟联系实习医院

医院级别医院床位数

实习时间 —辅导员意见

系部意见

教务处意见

下列各项需医院填写

医院名称

医院级别医院床位数

实习学生姓名性别

专业、年级、班级在院实习时间—

医务科（科教科）

负责人姓名、联系方式医院意见

盖章

注：

1、自主联系实习医院应是牡丹江医学院教学实习医院以外的.医院，原则上要求必须是相当于地市级的综合性医院，床位数应达到300张以上，并具有相应的带教能力。

2、自主联系实习医院的学生，学院按统一标准报销实习费，超出部分由学生个人承担。

3、学生在自行联系的医院实习，必须服从学院及实习医院的管理，严格遵守学院的实习纪律和实习医院的规章制度，如有违犯，按有关规定处理。