自愿放弃社保的申请书
校学生处(大学生医保办公室):
学校、学院和辅导员已明确告知我和其他同学参加大学生基本医 疗保险(合肥市城镇居民基本医疗保险),并多次教育引导和督促我参保,我也知晓了大学生医保的基本内容,知晓大学生医保相关政策,并已阅读并理解《学生自愿不参加大学生医保申请书填写说明》。本着自愿原则,我再三考虑决定不参加201x年度大学生基本医疗保险,由此可能发生的医疗费用及附带事项全部由我本人自行负责。
特此申请。
申请人(签字):__________________________
__________级_____________专业____________班
____________年____________月_____________日
辅导员签字:_______________________________
院(部)签章:_____________________________
校学生处(大学生医保办公室)签章:___________
____________年____________月_____________日
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