医院委托个人参加医疗事故鉴定委托书

我国的.医学科学发展越来越先进，医疗技术越来越完善，但因各种因素造成的医疗事故仍然时有发生。为了正确处理医疗事故，保护患者的合法权益，《医疗事故处理条例》中对医疗事故赔偿项目和标准做了较为详细的规定，但医疗事故鉴定委托书怎么书写呢?请看聘才小编整理的医院委托个人参加医疗事故鉴定委托书范本吧!

医疗事故鉴定需要提交材料

1、医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);

2、患者及代理人身份证复印件、代理人委托书、死者户口本;

3、门诊、住院病历及报告单及复印件;

4、鉴定费4000元;

5、患者方联系电话

医院委托个人参加医疗事故鉴定委托书

申请鉴定人	患者情况	姓名	性别	年龄	病案号
		单位		联系电话
		住址		身份证号
		邮编		就诊科别
	患者代理人	姓名	与患者关系	联系电话
		单位		证件号
	医疗机构情况	名称		法人代表
		电话		机构代码
		地址		邮编
	医疗机构代理人	姓名	与机构关系	联系电话
		单位		证件号
就（患者）与（医疗机构）之间的医患纠纷，经双方协商，共同要求委托医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。患方签字：医疗机构：（盖章）医方签字：年月日年月日

医院委托个人参加医疗事故鉴定委托书

医疗事故技术鉴定委托书

（患方）

委托人

委托代理人,姓,名

工作单位

个人证件名称

身份证号，码

与患者关，系

联系电话

①

②

患，者姓，名

性别

年龄

民族

身份证号，码

就，诊科，别

病案号

工作单位

现住址

联系电话

邮政编码

所，涉医疗机构

机，构名，称

法人代表姓名

委托鉴定事由（简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等）

委托代理人(签名)：

2013年月日

学者谷