医疗纠纷协议书

在充满活力，日益开放的今天，各种协议频频出现，协议协调着人与人，人与事之间的关系。写协议需要注意哪些问题呢？下面是小编为大家收集的医疗纠纷协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

医疗纠纷协议书1

甲方：________医院

乙方：________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的`规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况：

姓名：_________

性别：_____

年龄：_____

身份证号码：__________

二、甲、乙双方确认如下基本事实：

(略)

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：

给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：(略)

五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

甲方：__________

日期：__________

乙方(或授权代理人)：__________

日期：__________

医疗纠纷协议书2

医疗机构名称：xxx人民医院

医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名年龄性别籍贯住址职业

协议地点：

患者于年月日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；()本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：（￥元）

第三条：医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的.全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构（代表人署名）：

医方代表人签字：

医方法定代表人（签章）：

患方签字：

签注日期：年月日

医疗纠纷协议书3

事故时间：

年月日时

事故地点：

市路当事人情况：张三(行人)：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式李四(驾驶员)：

事故经过：何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。(详情见公交认字(200)第号)经调解协商，双方共同达成如下协议：因此次交通事故给行人造成损失共计币多少，由李四于何时前一次性赔偿张三。

当事人签字：年月日

医疗纠纷协议书4

医院名称：_______医院（甲方），医院负责人：_______

亡者继承人（乙方）：乙方代理人：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：___（￥ _____万元），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的.全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

医方负责人签字：医院签章：

乙方签字：乙方代理签字：

签注日期：_________年____月____日

医疗纠纷协议书5

甲方：_________________

乙方：_________________（患者或其家属）

鉴于患者曾于______年______月______日至______年______月______日在合同甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决。故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的`规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条补偿项目及计算方法。

合同甲方同意向乙方补偿下述款项：

医疗费：_________________

交通费：_________________

住院伙食补助费：_________________

残疾赔偿金：_________________

死亡赔偿金：_________________

后续治疗费：_________________

残疾辅助器具费：_________________

精神损害赔偿金：_________________

其他：____________

第二条合同甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第一条规定的款项。

第三条在合同甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主张权利，否则乙方应无条件返还合同甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方：_________________

乙方：_________________

______年______月______日

医疗纠纷协议书6

甲方：_______________(医院)

乙方：_________(患方)患者基本情况：姓名：_______性别：______年龄：______住址：______住院号：____________

患者于__________年__月__日在甲方住院，诊断为：_________________住院______天，患者治疗结果：_______(死亡、伤残、好转、痊愈)。乙方认为____________是甲方造成的。甲方认为_________________。经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的`情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计___________元。

三、赔偿款给付时间：__________年__月__日

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于___________年___月___日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方：____________

_______________年______月______日

乙方：______________

_______________年______月______日

医疗纠纷协议书7

甲方（医疗机构）：

乙方（患者方）：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

甲、乙双方就患者(身份证号码：)

于年月日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的'上述权利。

3.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

60.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)

乙方：(签字)(患者本人)

甲方代表：(签字)

(患者家属)

年月日

医疗纠纷协议书8

甲方（医疗机构）：_______________

乙方（患方）：_______________

甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

第1条患者基本情况

姓名：_______________。

住址：_______________。

身份证号：_______________。

电话：_______________。

目前伤情：_______________。

治疗情况：_______________。

第2条赔偿方案

2.1甲方一次性支付乙方人民币（大写_________）（￥___元），该费用包括但不限于医疗费、后续治疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用、赔偿、补偿。

2.2付款时间为本协议签订之日起日内。

2.3乙方指定收款账号：_______________。

开户行：_______________。

户名：_______________。

第3条确认

3.1乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为（包括甲方在治疗过程中可能的.失误），对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

3.2在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

3.3乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

3.4无论乙方日后身体、病情发生任何变化或恶化，均不影响本协议的履行。

第4条违约责任

4.1如乙方违反本协议约定，再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

4.2上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方（盖章）：_______________

法定代表人或授权代表（签字）：_______________

乙方（签字）：_______________

家属签字：_______________

签署时间：___年___月___日

医疗纠纷协议书9

甲方（公司）：______________

乙方：______________（员工）

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于______________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币______________元整；乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲方须在_______日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的'该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：______________乙方：______________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

医疗纠纷协议书10

甲方_____________________诊所

负责人_____________________

乙方(患方)___________________

身份证号_____________________

住址_____________________

患者基本情况______________

患者______________于_______年_______月_______日因“______________”到甲方看病┘追揭浴癬____________________”收治入院.

甲乙双方因患者医疗问题发生争议┑均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则└据《民法典》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规┚充分协商┧方就该争议自愿达成如下补偿协议：

一、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的`情况下┳孕行商解决。

二、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计人民币______________元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

三、补偿款支付时间及方式甲方在_______年_______月_______日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后┘住⒁宜方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利┣也坏靡员拘议作为其主张权利的依据。

五、甲、乙双方确认┍拘议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中２淮嬖谌魏纹壅、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份＜滓宜方各执一份Ａ椒菪议书具有同等法律效力。

甲方_____________________乙方_____________________

见证人：______________

_______年_______月_______日

医疗纠纷协议书11

甲方（医疗机构）：_____

乙方（患者方）：_____性别：_____年龄：_____

身份证号码：_____住址：_____联系电话：_____

甲、乙双方就患者_____（身份证号码：__________）

于_____年__月__日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：______________________________

2。甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的.各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3。补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币____

4。甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5。违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。

9。本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

10。本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：（盖章）

甲方代表：（签字）_____年__月__日

乙方：（签字）（患者本人）（患者家属）_____年__月__日

医疗纠纷协议书12

甲方：

乙方：

鉴于患者曾于年月日至年月日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

某市20xx年度职工平均工资：元。

某市20xx年度城镇居民平均生活费：元。

某市城镇居民最低生活保障金：元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)

第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的.款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：院乙方：

代表：

日期：日期：

医疗纠纷协议书13

甲方：

乙方：

鉴于患者______曾于____年__月__日至____年__月__日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

某市____年度职工平均工资：元。

某市____年度城镇居民平均生活费：元。

某市城镇居民最低生活保障金：元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)

第三条甲方同意于本协议生效后__日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的.所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签盖章(并公证)之日起生效。

甲方：北京______医院

乙方：

代表：

日期：日期：

医疗纠纷协议书14

甲方：__省__市贸易公司

地址：__省__市__路__号

法定代表人：王__ 职务：经理

乙方：__省__县__路__号

法定代表人：于__ 职务：经理

当事人双方自愿提请__市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：

双方于20xx年3月签定购销鲜蘑合同。

在合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商不成。

双方一致同意选择__市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。

甲方：__贸易公司（盖章）乙方：__县__公司（盖章）

法定代表人：王__ 法定代表人：于__

附注：

仲裁协议书，是指双方当事人之间订立的表示自愿将他们已经发生或者可能发生的，依法可以仲裁解决的合同纠纷和其他财产权益纠纷，提交仲裁机构进行评判和裁决的法律文书。

根据《仲裁法》第21条规定，当事人申请仲裁，必须订立仲裁协议。

仲裁协议书是仲裁协议的一种形式。

仲裁协议书既是争议双方当事人请求仲裁的书面意思表示，也是仲裁机构解决争议问题的前提条件。

写作要点

首部：

1、标题。

居中写明：“仲裁协议书”。

2、当事人的简况。

当事人是个人的'，写明个人简况，包括姓名、性别、出生年月日、职业、工作单位及职务、住址；是法人或其他组织的，写明法人或组织名称、处所、，另行写明法定代表人或负责人的姓名、处所、另行写明法定代表人或负责人的姓名、职务。

称呼，各方当事人可用原合同中的称谓，也可主要重新标注甲乙丙丁各方称呼。

正文：

正文重点是有关仲裁条款的内容，按《仲裁法》第16条第2项规定有下列三项：一是请求仲裁的意思表示；二是仲裁事项；三是选定的仲裁委员会，

尾部：

1、双方或几方当事人签字盖章。

2、订立协议日期。

医疗纠纷协议书15

甲方*****诊所

乙方（患方）身份证号

患者基本情况

患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病┘追揭“*******”收治入院*********.

甲乙双方因患者医疗问题发生争议┑均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则└据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规┚充分协商┧方就该争议自愿达成如下补偿协议：

一、甲方同意乙方要求┎煌ü医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下┳孕行商解决。

二、甲方同意乙方要求┮淮涡圆钩ヒ曳礁骼喾延霉布迫嗣癖******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

三、补偿款支付时间及方式甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后┘住⒁宜方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利┣也坏靡员拘议作为其主张权利的`依据。