医疗调解协议书
跨入21世纪以来,随着我国经济社会的快速发展和法治社会建设的不断推进,人们对医疗保障需求越来越高,医患矛盾、医疗纠纷也日趋繁多,成倍叠加,因医疗纠纷而引发的社会矛盾也越来越尖锐。下面是医疗调解协议书,欢迎参考阅读!
医疗调解协议书1甲方:——
地址:——联系电话:——
乙方:性别:年龄:身份证号码:
住址:联系电话:
与患者关系:邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:
甲乙双方就患者(身份证号码:)于—年—月—日因诊断——在甲方门诊发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成本人医疗伤害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
一、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
二、甲方同意一次性补偿乙方人民币——元,并全免乙方在我院——年—月—日至—年—月—日之间行相应处理的费用人民币——元医疗费用。
三、甲方在调解书生效后十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用,乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
四、乙方承诺本协议生效后,自收到甲方所给付的——元人民币补偿款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
五、甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定,则除退还其依据本协议所取得的——元人民币的补偿费外,还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。
六、本协议一式贰份,甲、乙双方各持一份,贰份协议书具有同等法律效力。
七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。
甲方:(盖章)乙方:(签字)(患者本人)
年月日年月日
见证人:(签字)
年月日
医疗调解协议书2甲方:×××人民医院
乙方:死者家属。
患者,×××女,52岁,住××××,因病于20XX年11月15日16:00收入二内科,因抢救无效于16:35分高死亡,家属对其治疗措施持有异议而与院方发生纠纷,家属方不同意行司法鉴定或医疗事故鉴定程序,要求与院方协调解决问题,经区卫生局领导主持协商调解,达成以下协议:
1、甲方一次性给与纠纷调解费壹万四千元作为本次纠纷的`最终了解。
2、本调解协议书是双方真是意思的表达,时间了解后,双方不得以任何理
由寻衅滋事,再次提出任何要求,否则,由违约方承担一切后果。
甲方 乙方
年月日年月日
医疗调解协议书3甲方:
医院地址:
联系电话:
邮政编码:
乙方:
性别:
年龄:
身份证号码:
住址:
联系电话:
邮政编码:
与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者(身份证号码:)于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1、(简述治疗经过)。
2、(患者的现状)。
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)。
4、(医疗事故的原因)。
5、级医学会鉴定确认医疗事故等级:。
6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后,其享有的各项权利和解决争议的所有合法途径,如:向卫生行政部门提出调解申请;向法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。
7、赔偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币元。
8、乙方自甲方给付赔偿款后,不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方任何责任。
9、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则需向对方支付违约金元。
10、本协议以下列文件作为附件,为本协议不可分割的一部分:
(1)乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件;
(2)医疗事故技术鉴定书。
11、本协议一式份,甲乙双方各执一份。
12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:(盖章)乙方:(签字)
(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
年月日年月日
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