浅析企业职工医疗保险制度问题与对策论文

伴随着社会的进步和发展，科学医疗事业得以不断完善和提高，卫生条件也得到进一步的改善，这此都直接导致看病就医费用的增加。虽然医疗费用伴随着医疗条件的改善而增加是必然趋势，但在需要承担全部医疗费用的老百姓看来，高额的医疗费用无疑是一笔不小的负担。同时，农民尚且享受部分国家医疗补贴，职工医疗费用却需要自己承担大部分甚至全部。因此，职工医疗方面存在的诸多问题直接给职工造成不小的经济和心理负担进行改善。

　　1企业职工医疗保险工作方面存在的问题

　　1.1资源分配不合理

当前，行政垄断现象尚且存在于医疗保障体系之中，公平、公正的医疗保障环境尚未建立。同时，尽管医疗保险的覆盖范围在随着城镇职工参与医保人数的增多而逐步扩大，但相比较而言，我国医疗保险的覆盖范围仍显不足，覆盖范围小、保险效率低等问题比较突出。此外，在部分中小企业或个体组织中，尚有未参加医疗保险的职工。因此，职工医疗保险存在着资源分配不合理的'问题。

　　1.2缺乏完善的医疗保险法律体系

当前，国家仅仅就城镇职工医疗保险工作制定厂基本的管理框架和原则，职工医疗保险法律体系尚未构建，医疗保险工作的正常开展尚且缺乏一套完善的管理体系进行指导，医疗保障执行属地管理，各地管理政策不一致，差距较大，职工医疗保险得不到有效保障，医疗保险工作整体发展水平不均衡。另外，部分职工退休后因居住地变动而影响到其所参与医疗保险的正常使用，受到一定的限制。

　　1.3医疗保险覆盖范围小以及水平低

由于我国职工医疗保险报销比例较低，在处理职工医疗保险问题时，需要职工个人负担大部分费用。当前，我国城镇职工医疗保险存在在覆盖范围小以及保险水平低等诸多问题，国家规定的医保金额低于标准医保金额。职工在就医过程中就会较多地关注医疗费用。此外，由于多数医院都存在着高收费现象，直接加重厂职工就医的费用负担。

　　1.4管理队伍的素质不够高

当前，我国企业社保管理工作尚未配置专业管理人员，管理人员的整体素质和水平偏低，职工报销医疗保险往往存在较大的问题和障碍。此外，多数企业中尚未设立专门的社保部门，社保工作基本由企业财务或人事部门代为履职，职工医保相关政策法律无法真正落实到位。

2建立适应医疗保险制度的医疗机构体制

　　2.1改革医疗机构体制。

对现行医疗政策进行修汀和完善，改向医疗机构部分拨款为全额拨款，根据财政的财力情况对医疗机构的建设和发展进行计划和规范，从而将医疗机构管理与医保资金的使用同医院救死扶伤的人道主义精神及职工医保进行结合，有效解决医疗机构以利益为出发点而产生的各种问题。此外，要加强对财政资金的宏观调控，对整个国家或地区的医疗卫生资源进行科学合理的分配、管理和使用，最大限度减少医疗资源的浪费，对医疗费用进行适当控制，进而尽早实现全民医保。

　　2.2加大医疗保险的管理力度。

第一，授权医生医疗保险处方权，构建抽查和奖罚制度;第二，结合实际对门诊用药及住院用药、合资药或进口药等使用范围和价格范围进行设定;第三，构建家庭病床医疗体系，对住院治疗量进行合理减少;第四，不断构建和完善监督检测机制。也就是说，所制定的监督检查办法要符合所在城市的实际，对医疗机构及医保机构间的权力义务以及彼此间关系进行明确。此外，还有组建监督检查队伍，成员主要由医学专家及医学经验较为丰富的医务工作人员参与，以确保医保基金能够得到科学的管理和使用。

　　2.3通过市场调剂与强化管理，对医疗费用进行宏观调控。

当前，我国医疗保险制度执行属地管理，运用行政手段按地域分布情况进行划分，确定单位及职工需就诊的医疗机构，导致医院以及医生缺乏竞争意识，无法充分发挥市场竞争的调剂职能，部分医疗机构以利润为出发点，出现乱收费等诸多问题。然而，在我国当前的医疗机构体制下，城市卫生资源存在过剩现象，如何在改革过程中充分发挥医疗机构的作用成为医疗改革必须关注的问题。在笔者看来，当前企业和职工在约定医疗机构的选择上仍不宜过多，以企业自身或当地二级及以下医疗机构为最佳，如需办理转院，则需要获得约定医疗院所的同意。结合当前实际，医疗保险的充分运用需要发挥行政强制管理和市场调剂的双重作用，以提升医疗机构的竞争和忧患意识，对医疗机构进行有效约束，进而有效控制职工医疗费用的不合理增长。

　　2.4进一步完善医疗保险的政策和法规。

根据现行医疗保险政策，个人医保账户资金是由上年度结转资金和本年度划入资金组成的。职工在一个年度内发生的医疗费用最初是由个人医疗账户资金结算，超出部分由个人自负，最后再列入社会统筹。这一政策不利益激励个人加强对个人医疗账户资金的积累。如果对政策进行修汀，改为上年度结转部分可以用来对个人自负部分进行冲销，则有利于鼓励职工加强对个人医疗账户资金的储存，进而激发参保者积极关注个人医保账户资金，同时发挥监督的作用。

　　结语

为加强企业职工医疗保险工作的组织建设，使得职工医疗经济负担得到合理下降，激发职工的归属感和积极性，就需要深入研究和分析职工医疗保险的相关制度和政策。就社会整体发展来讲，也需要加强对高效经济运营体制的构建和完善，不断促进市场经济的健康发展，保持社会环境的和谐稳定，进而不断促进医疗保险事业的发展和完善。