公司职工医疗事故再次鉴定的申请书模板
申请人:zz,男,19--年5月1日出生,汉族,籍贯:**县,现住:XX市立山区XX路89栋XX号,工作单位:**集团设备检修协力中心,职务:工程师,电话:*****。
被申请人:XX市**医院,法人代表:zzz,地址:XX市立山区**路32号。
申请事项
对申请人与被申请人医疗纠纷一案,申请XX省医学会做再次医疗事故技术鉴定。
事实与理由
20--年11月30日早上我因工受伤,10时0分住进XX市**医院(原名:鞍钢立山医院),诊断为左锁骨骨折。当天14时45分由医生WW实施切开复位钢板螺钉内固定术,手术操作中,由于没使用钢板固定器暂时固定,致使钉孔位置钻错,钢板置偏,且钉孔钻大(钻头不匹配),固定不牢,“不得已”钢板外捆钢丝。术后,多次复查见骨折位逐渐变形。2008年3月6日拍片发现钢板断裂、钢丝掉套、骨折严重错位。2008年4月10日鉴定为“七级伤残”,2008年6月12日评定为“肢体残疾人”。
本案医方已触犯了《医疗事故处理条例》第二条“违反医疗卫生部门规章和诊治规范、常规,过失造成患者人身损害”及第四条“损害程度”的规定,足以构成三级医疗事故。
2009年12月2日经XX市医学会作出XX医鉴[2009]36号《医疗事故技术鉴定书》,结论为不属于医疗事故。该鉴定书事实不清、认定事实无证据,法律适用错误,枉下结论。鉴定程序不合法。矛盾重重(多处自相矛盾)。详见患方提出的:《对XX医鉴【2009】36号《医疗事故技术鉴定书》的'质疑书》。依据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第四十条之规定,申请人不服XX市医学会的此鉴定结论,申请上级医学会进行再次鉴定。
此致
XX市立山区人民法院
申请人:zz
2010年2月10日
附:1、XX市医学会XX医鉴[2009]36号《医疗事故技术鉴定书》复印件一份;
2、《对XX医鉴[2009]36号《医疗事故技术鉴定书》的质疑书》一份;
3、《医疗事故鉴定患方陈述》及其附页一份;
4、医方的《医疗事故技术鉴定答辩书》复印件一份;
5、zz在鞍钢立山医院(即XX市**医院)《住院病案》复印件一册(共12页,包括:住院病案首页、创伤住院病志、体格检查、骨科情况、出院小结、手术记录、CR影像诊断报告、临时医嘱单、长期医嘱单、植入性医疗器械使用跟踪随访记录表)[病案号:0066204];
6、zz左锁骨正位影像照片复印件9张;
7、《工伤认定结论通知书》(20*-*)047号复印件一份;
8、《职工工伤、职业病致残程度鉴定结论通知单》(存档编号:***)复印件一份;
9、《残疾人评定报告单》复印件一份;
10、《残疾人证》(辽鞍残字第305101号)复印件一份;
11、本人《身份证》复印件一份。
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