劳动仲裁申请书范文

在人们物质精神需求不断增长的今天，我们会使用上申请书，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。大家知道申请书的格式吗？以下是小编整理的劳动仲裁申请书范文，希望能够帮助到大家。

劳动仲裁申请书范文1

申诉人：×××，女，1980年10月2日出生，住武汉市汉阳区×××号。

第一被诉人：武汉×××股份有限公司

住所：武汉市经济技术开发区×××

法定代表人：×××

第二被诉人：武汉×××有限责任公司

住所：武汉市经济技术开发区×××街

法定代表人：×××

请求事项：

1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同；

2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613.8元；

3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974.45元；

4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元；

5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险；

6、仲裁费用由被诉人连带承担。

事实与理由：

申诉人于20xx年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，20xx年3月19日合同期满后双方分别于20xx年3月和20xx年3月又续签了为期3年的合同，合同于2xx0年3月19日到期。20xx年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉×××有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资；申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险；申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费；合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20xx年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

武汉市劳动争议仲裁委员会

申诉人：

年 月 日

劳动仲裁申请书范文2

申请人：上海XX建筑安装有限公司

住所地：上海嘉定永新路XXXXX号X

法宝代表人：XXX

被申请人：陆XXX，汉族，1969年XX月XX日出生，住上海市嘉定区塔城路。

请求事项：

1、请求依法撤销 嘉劳人仲（20xx）办字第1914号仲裁裁决书

2、判决本案诉讼费用由被申请人承担

事实与理由：

一、上海嘉定区劳动人事争议仲裁委员会做出的仲裁裁决适用法律错误

被申请人（陆XX）在申请人（上海XX建筑安装有限公司）处工作，双方签署过一期劳动合同期限自20xx年4月1日至20xx年3月31日。被申请人于20xx年3月31日自行填写离职申请单，申请离职。在仲裁庭审时，申请人向嘉定区劳动人事争议仲裁委员会出示了被申请人的填写的离职申请单，被申请人对此也是予以明确确认的。从以上的事实和证据可以看出，被申请人是自行申请离职，不与申请人重新续签劳动合同，不属于劳动法和劳动合同法中规定的用人单位需支付补偿金的情形。

二、上海嘉定区劳动人事争议仲裁委员会做出的仲裁裁决中被申请人故意隐瞒足以影响公正裁决的证据。

1、仲裁裁决认定被申请人20xx年

1、2月份未发放的1000元为克扣工资错误。根据申请人与被申请人签署劳动合同，劳动合同中明确约定500元为效益工资，该部分工资是按照申请人的经济效益以及被申请人的工作情况而给予是否发放的。但令人遗憾的是被申请人在申请人处招商工作进行了将近一年之久，却一直毫无进展，为此，申请人对被申请人进行调岗，并且被申请人对此是接受的，因此，申请人不发放该部分的工资是有依据的，是合理、合法的。

20xx年1月，被申请人陆立坚出勤天数为12.69天其应发工资为1668.03元，但当月陆立坚领取工资为20xx.37元。

2、裁决书认定被申请人20xx年3月份全勤工作错误。被申请人20xx年3月份在申请人处工作天数为11.38天，此项有被申请人以及申请人双方确认的“刷卡汇总表”和被申请人提供的请假单等证据证实，所以申请人三月份得工资为1226.7元。而不是裁决书上的2566.43元。

3、裁决书遗漏被申请人未为申请人办理车牌，以及被申请人承诺离职工资在办理车牌后再来申请人处结算的事实。被申请人在工作期间，承诺为申请人办理好一张车牌，并且在离职时填写离职申请单时也明确写明离职工资在办理车牌后再来申请人处结算。此事宜有被申请人的承诺以及离职申请单证明，并且在仲庭审时，被申请人是予以确认的。而仲裁裁决对此事一字未提。

三、经核实20xx年工资发放情况，被申请人陆XX明知自己没有全勤工作，却多领取工资却故意隐瞒，不予退回公司。其中20xx年

1、

3、

4、

5、

6、

9、

10、

11、12月均未过到全勤工作，却以全勤领取工资，20xx年共计多领取工资4514.35元。20xx年1月份工作12.69天，多领工资841.34元。上述款项，5355.69元，被申请人应当依法予以退回申请人。

综上，申请人认为， 嘉劳人仲（20xx）办字第19XX号仲裁裁决书的作出适用法律错误，认定事实错误，依法应予撤销，恳请贵院依法审查，撤销。

此致

上海市第二中级人民法院

　　申请人：上海XXX建筑安装有限公司

　　二○一二年七月二十三日

劳动仲裁申请书范文3

申请人：xx

女，汉族

出生 年月日

住址被申请人：xxx

公司地址：xx

法定代表人：xx

电话：xxx

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计xx元人民币.

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xx元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计xx元(20xx年1月至今)

事实与理由：

申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

　　XXX劳动争议仲裁委员会

　　申请人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

劳动仲裁申请书范文4

申请人：___公司

负责人：___

地址：_______号楼_单元3楼东户

联系电话：______

被申请人：___男 汉族 __年_月3日出生

住址：_______号楼_单元3楼东户

电话：___________邮政编码：___________

请求事项：

申请人不服_劳仲案字[xx]第00号裁决书，现依法向贵院申请：

1、裁定撤销_劳仲案字[xx]第00号裁决书。

2、申请费由被申请人承担。

事实与理由：

被申请人于20xx年3月_0日向__市劳动人事争议仲裁委员会（以下简称劳动仲裁委）提出劳动争议仲裁申请书，将__省__县二建建设工程劳务有限公司（以下简称__法到庭，劳动仲裁委审理后，于20xx年4月_2日作出_劳仲案字[xx]第00号裁决书，裁定由申请人承担对被申请人的赔偿责任。

申请人认为：

1、仲裁裁决没有管辖权。

2、仲裁裁决适用法律错误。

3、仲裁裁决违反法定程序。

申请理由：

1、仲裁裁决对申请人无管辖权：

裁决书已经查明如下事实：申请人与__二建之间存在建筑工程劳务承发包合作关系，属于民事法律关系，属于民事法律规范调整范畴。__二建在申请人处承接劳务分包工程过程当中，聘用了被申请人作为建筑工人，被申请人与__二建之间建立了劳动关系，属于劳动法律规范调整范畴。故此，本案应是被申请人与__二建之间的劳动争议纠纷，申请人与被申请人之间不存在任何法律关系，故此，仲裁裁决对申请人没有管辖权，请人民法院依法予以撤销裁决书。

2、裁决书适用法律错误：

裁决书依据《工伤保险条例》第三十一条、劳动和社会保障部、建设部《关于印发建设领域农民工工资支付管理暂行办法的通知》（劳社部发【xx】22号文）（以下简称22号文）第九条、第十条之规定，裁定申请人支付被申请人工伤医疗费属于适用法律错误。

劳社部发【xx】22号文第一条规定：“本办法适用于在中华人民共和国境内的建筑业企业(以下简称企业)和与之形成劳动关系的农民工。”而申请人与被申请人之间不存在劳动关系，故此，22号文对申请人并不适用。故此，裁决书适用法律错误，作出了错误的裁决。

另外，仲裁裁决中认定申请人与__二建之间存在未结清的工程款，故此应当在未结清的工程款限额内先行支付被申请人的工伤医疗费，待结算工程款时，将__二建应承担的工伤医疗费予以扣除。申请人与__二建之间是否存在未结清的工程款，属于申请人与__二建之间的民事争议事项，属于民事法律关系范畴，不属于劳动法律关系范畴。此项认定属于仲裁裁决无管辖权的事项，属于越权认定，应属无效。

故此，仲裁裁决错误的适用了法律，认定了仲裁裁决无管辖权的事项，作出了错误的裁决，请求人民法院依法明察，裁定撤销裁决书。

3、裁决违反法定程序：

20xx年3月29日，申请人根据劳动仲裁委的开庭通知，依法参与庭审，提出抗辩事项，__二建没有到庭，但仲裁裁决书中并没有依法将__二建没有到庭参加庭审事项予以说明，而是裁定申请人承担了可能会由__二建承担的责任。理由仅仅是因为联系不到__二建，如此认定，于法不合，同时也违反了法定程序。故此，请求人民法院依法明察，依法撤销裁决书。

综上所述：济劳仲案字[xx]第00号裁决书适用法律、法规错误、仲裁裁决无管辖权、裁决违反法定程序，根据《中华人民共和国劳动调解仲裁法》第49条之规定，应当依法予以撤销。请求人民法院依法明察，支持申请人上述请求。

此致

__省__市中级人民法院

申请人：______公司

　　20xx年__月__日

劳动仲裁申请书范文5

申请人：________

地址：________

法定代表人：___________

被申请人：___________

申请撤销事项：

申请人与被申请人因支付经济补偿金争议一案已经由___市劳动争议仲裁委员会（以下简称仲裁委）审理并作出_劳仲案第仲裁决，该裁决有《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条规定的情形，因此请求法院依法撤销该仲裁裁决书。

事实与理由：

一、适用法律不当

1、双方签订的劳动合同上面载明的合同期限为_______年________月_______日至_______年_______月_______日，仲裁委裁决时的适用的法律条款为：“当事人双方劳动合同期限三个月以上不满一年，适用期不得超过一个月，因此过了试用期”。而事实是该合同约定的固定期限已经超过一年。根据《中华人民共和国劳动合同法》第十九条规定“劳动合同期限一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月”；而不是仲裁委认定的不超过一个月，因此仲裁委就当事人双方试用期限显属适用法律不当。

二、违反法定程序

申请人__有限公司于__年月_日收到仲裁委的应诉通知书，上面约定仲裁委给予申请人不低于10日的答辩期，因此申请人的答辩期最迟可以到5月30日。但是在仲裁委出具的通知书上却要求申请人_月_日去开庭，不到庭视为放弃按缺席处理，申请人没有口头或书面承诺放弃答辩期，但是仲裁委却只给了申请人4天的答辩期，申请人（即原审被申请人）享有当然的答辩权利，这是不容置疑的，有权利就要有实现权利的必要条件，答辩期限是条件之 一，必须给予保障，仲裁委这样明显显失公平，没有保证申请人的答辩权，同时仲裁委在举证通知书中给申请人的举证期限也只给了4天，给申请人调查取证带来了很大的时间限制。

三、仲裁裁决书认定事实不清没有证据支持

本案在仲裁过程中，本案被申请人（原审申请人）_________年入职并做出纳工作这一主张并没有提供相关证据证明这一时间和岗位，其同时向仲裁庭提交关于工作时间的证据只提供了个人银行卡交易明细，本案申请人（即原审被申请人）__________有限公司向仲裁庭对被申请人（原审案件申请人）提交的关于的工作时间证据真实性及与本案的关联性均提出异议，但是仲裁委对我方提出的异议未与理睬，并用结论来证明结论（见裁决书第2页第5段前三行）并采用了推定的时间作为本案起始时间，直接影响了本案的裁决结果，对申请人很不公平。

综上，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定，为维护申请人的合法权益，请求人民法院依法对上述裁决予以撤销。

此致

_________中级人民法院

申请人：__________有限公司

_________年_______月_______日

附件：裁决书复印件一份

通知复印件一份

应诉通知书复印件一份

举证通知书复印件一份

劳动仲裁申请书范文6

申请人：_______，女，_____年___月___日生，汉族，住________________________，电话：______________。

被申请人：__________有限公司 住所地：________________________，法定代表人：_______，联系电话________________。

请求事项：

1、要求依法解除劳动合同关系并支付经济补偿金（1个月工资）共计人民币________元；

2、要求被申请人立即支付申请人拖欠工资共计人民币________元，并赔偿25%的赔偿金即人民币387.5元；

3、要求被申请人补交_____年___月至劳动合同解除之日止的养老保险、医疗保险、工伤保险等社会保险费用；

4、要求被申请人支付申请人工作期间的加班工资共计人民币________元。

事实与理由：

申请人于_____年___月___日进入被申请人单位从事 保洁 工作，签订劳动合同。申请人月平均工资为________元/月。

入职以来，被申请人从未缴纳过养老保险、医疗保险、工伤保险等其他社会保险费用。

自上班之日起，申请人在工作日经常加班，且从未享受过休息日及法定节假日，但是被申请人从未支付过期间的加班工资。

从_____年___月开始，被申请人从未按时足额给申请人发放工资。至起诉前，扔拖欠_______年___月、___月的工资共________元。

为维护申请人合法权益，特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

________________劳动争议仲裁委员会

　　申请人：________

　　_____年___月___日

劳动仲裁申请书范文7

申请人： 姓名 __ 性别 女 年龄 __ 民族 汉

住址 上海市___

电话 __ 邮编 __

被申请人1：单位名称 上海市__ 电话 __

法定住所 上海市__ 邮编 __

法定代表人 __ 性别 女 职务 总经理

请求事项：

1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资__元(不含已支付部分)

2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资4000元

3.裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金(__年9月至__年6月)

4.裁决被申请人为申请人补办__年6月各类养老保险

5.裁决被申请人赔偿从__年9月至__年6月的休息天加班工资19天×2×(4000/21.75)=6988.50

6.裁决被申请人退回申请人过失单扣款900元

事实与理由

申请人于__年9月8日正式进入被申请人上海市__公司上班，担任会计主任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于__公司财务内控制度薄弱，前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表，也未完善保存财务历史资料，给申请人的后续财务工作带来极大困难，并在此期间因公司快速发展，连锁门店由__年9月的9家店铺增长为__年6月的23家店铺，全部店铺及货物供应链的财务工作都由申请人所在的团队负责，而在整个发展期间团队工作人员未增加一人，申请人在此工作期间兢兢业业，每天都于晚上10点后离开公司，星期六、天都在公司工作，如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力，身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象，迟到时间为1分钟，2分钟等。

__年6月1号被申请人因申请人迟到累计四张过失单，被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由，将申请人开除，双方在__年6月1日晚8点至12点协商及谈判，被申请人同意支付赔偿金为半个月工资，并诱骗申请人在自愿离职书上签，于__年6月10日将款打入申请人工资卡内，申请人查询后金额不符，于__年6月15日至19日期间与被申请人交涉，被申请人拒绝支付相应的金额，拒绝再交涉。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

劳动仲裁申请书范文8

申请人：_________

身份证号：__________

住址：____________

通讯方式：____________

代理人：_________

电话：____________

被申请人：_______________有限公司

法定代表人：________

职务：________

住所地：____________

通讯方式：_________

申请事项：

1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金，合计人民币元。

2、请求裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额合计人民币元。

3、请求裁决被申请人支付X年X月X日至X年X月X日的加班费合计人民币元。

事实与理由：

X年X月X日申请人应聘到________有限公司，职位为_____，月基本工资为_______元，入职后被申请人以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为申请人购买职工基本社保。X年X月X日被申请人以申请人不能胜任工作岗位为由，在未经培训也未经调岗的情况下直接通知申请人被辞退了，并要求次日不用来上班了。

1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申请人依法应当获得________元的.双倍工资差额赔偿。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条和第四十八条的规定，被申请人违法解除申请人与被申请人之间的劳动关系，应当支付经济赔偿金________元。

3、自X年X月X日至X年X月X日，申请人一直每周工作6天，每天工作达10小时，被申请人均未支付加班费，实际延长加班时长合计________小时，休息日加班合计________天，因此应支付加班费合计________元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申请人的主张。

此致

__________劳动仲裁委员会

申请人：_____________

_________年________月________日

附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

劳动仲裁申请书范文9

申请人：郝某某。

被申请人：四川某某制药有限公司。

地址：四川07国道东侧。

法定代表人：李某某。

申请请求：

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金16008元，一次性伤残就业补助金320__元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴20__年3月至20__年2月期间的社会保险；不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金18585元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费42990元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资4500元。

事实与理由：

申请人郝某某于20xx年3月入职被申请人四川某某制药有限公司工作。20xx年2月11号凌晨3时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险；每天工作12个小时，也从未支付过加班费；每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于20xx年2月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请！

此致

四川劳动争议仲裁委员会x

申请人：

　　二〇xx年x月x日

劳动仲裁申请书范文10

xxxxxxxx市/区劳动争议仲裁委员会：

我与xxxxxxx劳动争议一案，经xxxxx市/区劳动争议调解委员会进行调解，双方就劳动争议已达成调解协议（或已达成和解协议）。现本人向贵委员会提出撤诉申请，请贵委员会依法予以准许。

　　申请人：xxxxxxxxxxxx

　　xxxxx年xxxxx月xxxxx日

劳动仲裁申请书范文11

反申请人：模具有限公司

法定代表人：经理

被反申请人：姓名，联系方式

反请求事项：

请求依法裁决被反申请人赔偿因工作严重失职给反申请人造成的经济损失8449.39元。

事实与理由：

被反申请人于20xx年3月20日到反申请人处工作，从事钳工工作。

20xx年6月7日，被反申请人在完成一项一汽MV3-5310381模具的压件工作时，未按照工作流程进行操作，致使上下模具错位，MV3-5310381全套模具压废，造成直接经济损失8449.39元。

20xx年7月8日，被反申请人辞职。对于给反申请人造成的损失，被反申请人未予以任何赔偿。现反申请人依法提出反请求，请依法裁决。

此致

烟台劳动人事争议仲裁委员会

　　反申请人：

　　申请日期：

劳动仲裁申请书范文12

申请人：

被申请人：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付失业保险待遇损失860x80%x5=3440元；

2、被申请人向申请人补交两个月的基本养老保险和医疗保险；

3、支付经济补偿金860元（3440x0。25=860元）；

4、合计人民币4300元；

4、被申请人承担劳动仲裁费用。

事实与理由：

申请人于20xx年4月应聘到某有限公司，20xx年3月聘用合同到期，双方不再续约。由于公司管理人员管理水平极其有限，解聘时没有为申请人提供解除劳动关系证明，没有提醒或为申请人办理劳动手册，没有提醒或为申请人办理失业待遇核定手续，没有提醒或为申请人办理失业证，等等。总之，几乎没有任何手续或提醒。

以至申请人在此后的求职和生活中屡屡碰壁，也失去几次工作机会和按时享受失业保险待遇的机会，给申请人造成了一定的经济损失和精神压力。申请人在与一些单位和部门机构打交道的过程中，才明白这些手续的重要性，积极督促被申请人提供一些便利，办理了劳动手册和失业证。

此外，被申请人在申请人两个月的试用期间，没有交纳任何社会保险费用。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》和《失业保险条例》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

申请人：

被申请人：

日期：___年___月___日

劳动仲裁申请书范文13

申请人：______，男，汉族，________年____月____日出生，

住址：______市______区______路______号。联系电话：____________。

被申请人：____有限公司，住所地：____市____区______路______号。电话：______。

法定代表人：______职务：______

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元（月平均工资________元x2）。

二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班费共________元，其中：1、延时工作时间加班费________元及经济补偿金__________元；2、休息日加班费元及经济补偿金________元；。

以上合计：______元。

事实与理由：

（可简单阐述一下签订劳动合同的时间，具体的职务，加班的事实以及计算方式等。）

综上所述，被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于________年____月____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

______市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：______（签名）

　　________年____月____日

劳动仲裁申请书范文14

申请人：吉__，男，____年8月12日生，汉族。

工作单位：__省__县__公司。用工性质：聘任制。

住址：__省__县大槐树镇李堡村.

被申请人: __省__县__公司

地址：__省__县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于___年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

敬礼

__县劳动仲裁委员会

　　申请人(签名):吉__

　　___年3月25日

附件:

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

劳动仲裁申请书范文15

申请人：___，男/女，汉族（或具体的少数民族名称），1___年__月__日出生，现住___市___区___路___号。联系电话：______。

被申请人：__有限公司，住所地：__市__区___路___号。电话：___。

法定代表人：___，职务：___

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金____元(月平均工资____元x_个月)。

二、裁决被诉人向申请人支付____年_月至____年_月加班费共____元，其中：1、延时工作时间加班费_____元及25%的经济补偿金____元;2、休息日加班费_____元及25%的经济补偿金____元。

以上二项合计：___元。

事实与理由：

申请人于____年__月进入被诉人单位工作，任__一职至今。____年__月__日，双方签订了(无)固定期限劳动合同，约定申请人为_____，约定申请人正常工作时间月工资为___元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日还要求我加班，平均每月星期六、日_天以上(公司均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的____年_月至____年_月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时加班，我早上_时_分上班，直到_时_分下班，除去中午吃饭和休息时间_个小时、平均每日延长工作_个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资___元(___年_月_日双方协商将我的合同工资变更为___元)为基数计算，____年_月至____年_月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费_____元(____元/21.75x1.5倍x_个小时x_周x__个月x_年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费_____元(___元/21.75x2倍x_个小时x_天x__个月x_年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于__年__月__日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

敬礼！

　　申请人：

　　______年____月____日